先天性肾上腺皮质增生症会让女性男性化，该如何治疗？

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2024-11-08 13:54:00 最后更新

　　●基本信息

　　【疾病名称】先天性肾上腺皮质增生症

　　【别名】肾上腺生殖器综合征/肾上腺性变态征

　　【外文名】Congenitaladrenalhyperplasia（CAH）

　　【就诊科室】儿科

　　【常见病因】皮质激素合成酶的先天缺陷

　　【常见症状】男性化，失盐表现（食欲差，呕吐，嗜睡和体重增加缓慢）

　　●概述

　　先天性肾上腺增生症（CAH）一组罕见的、影响肾上腺的常染色体隐性遗传疾病，肾上腺是肾脏上方的一对核桃大小的器官，肾上腺产生重要的激素，包括：

　　皮质醇，调节身体对疾病或压力的反应

　　盐皮质激素，如醛固酮，可调节钠和钾水平

　　雄激素，例如睾酮，是男性性激素

　　在患有CAH的人中，遗传问题导致缺乏制造这些激素所需的一种酶。

　　虽然没有治愈方法，但只要治疗得当，大多数患有先天性肾上腺增生症的人都能过上正常的生活。

　　先天性肾上腺增生有两种主要类型：

　　一、经典CAH。这种形式较为罕见，通常在婴儿期被发现。大约75%患有经典CAH的人有所谓的失盐形式，而25%的人有所谓的单纯男性化形式。

　　二、非经典CAH。这种形式更温和、更常见，可能要到童年或成年早期才会显现出来。

　　●经典CAH

　　失盐形式

　　在75%的严重酶缺乏的病例中，醛固酮分泌不足会导致盐分流失、不能茁壮成长，以及潜在的致命的低血容量和休克。失盐型CAH的漏诊与新生儿早期发病和死亡的风险增加有关。

　　单纯男性化形式

　　新生女婴CAH的主要特征是外生殖器的发育异常，有不同程度的男性化现象。根据临床实践指南，对于发现有双侧不可触及的性腺的新生儿，应考虑进行CAH评估。如果不能鉴别和治疗男性化的CAH，男孩和女孩都可能在出生后快速生长并出现男性化。

　　●非经典CAH

　　除了在婴儿期诊断的失盐型和单纯男性化CAH外，还存在一种轻度或非经典型，其特点是出生后有不同程度的雄性激素过多，但有时无症状。

　　非经典型症状可能在儿童后期才会凸显，并可能导致生长加速、性早熟、痤疮和继发性多囊卵巢综合征。在成年男性中，早期秃头和不育可能是该病的症状。

　　非经典型的特点是皮质醇合成的轻度亚临床损伤；血清皮质醇浓度通常正常。

　　通常来讲，经典的CAH是更严重的形式，如果不被发现和治疗，可能导致肾上腺危象和死亡；非经典CAH较温和，可能出现也可能不出现症状。

　　●其他罕见类型形式

　　11-β羟化酶缺乏症、 17a-羟化酶缺乏症、3-β-羟基类固醇脱氢酶缺乏症、先天性类脂肾上腺增生和p450氧化还原酶缺乏症，它们都表现出不同的症状。

　　●经典CAH症状

　　失盐CAH患者也缺乏醛固酮激素，导致无法调节保留身体盐和水的水平，这可能会导致失水过多而脱水、低循环血容量和异常低血压甚至休克。

　　如果不进行治疗，这种严重的CAH会因肾上腺危象导致严重的虚弱、呕吐、腹泻和循环衰竭。

　　单纯男性化CAH患者存在异常增大的肾上腺，会产生过量的雄激素，受该疾病影响的女性性发育异常。由于21-羟化酶缺乏而患有严重或典型男性化CAH的女性，很可能有不明确或不典型的外生殖器，尽管她们在遗传上是女性并且具有正常的内部生殖器官，而患有这种类型CAH的男性不会有模棱两可的生殖器。

　　如果在早期没有得到诊断和治疗，不论男女都可能出现其他症状，例如青春期提前、身体快速生长和过早完成生长导致身材矮小。

　　●非经典CAH症状

　　非经典CAH患者不会危及生命，症状通常在儿童后期出现，儿童后期的症状可能包括过早的体毛或痤疮发展。

　　在青春期女性中，最常见的问题包括面部或体毛过多、月经不调和脓疱性痤疮。无论男女都有正常的生殖器，一小部分非经典CAH人群具有低生育能力。非经典CAH患者可能不需要治疗也不影响正常生活。

　　●罕见的CAH形式

　　11-β羟化酶缺乏症患者可以避免出现与肾上腺危象相关的症状，尽管他们会受到其他症状的影响，例如由于水潴留和女性生殖器模棱两可导致的高血压。

　　17a-羟化酶缺乏导致男性外生殖器模糊，女性缺乏青春期发育或月经周期（闭经）。

　　3-β-羟基类固醇脱氢酶缺乏会导致男性和女性的生殖器不明确。在两种性别中，它都会导致盐分浪费。

　　先天性类脂性肾上腺增生可能因肾上腺危象而导致早期死亡。男性有模棱两可的生殖器，男性和女性如果存活下来，都可能无法生育。

　　P450氧化还原酶缺乏症的体征和症状可能类似于21-羟化酶缺乏症、17-羟化酶缺乏症或两种酶缺乏症的组合。有些病例与称为Antley-Bixler综合征的骨骼疾病有关。

　　CAH最常见的原因是缺乏21-羟化酶，负责21-羟化酶的基因中的不同突变导致酶的不同水平，产生一系列影响。

　　CYP21A2基因的缺失和突变是所有21-羟化酶缺乏型CAH病例的原因。

　　CYP11B1、CYP17A1、HSD3B2、CYP11A1、STAR和CYPOR基因的突变分别导致11-羟化酶、17-羟化酶、3-β-羟基类固醇脱氢酶缺乏、类脂肾上腺增生和PORD钙。

　　所有形式的CAH均以常染色体隐性遗传模式遗传（如下图）。

　　只有从父母双方各遗传一个突变基因，才会患上常染色体隐性遗传疾病。这些疾病通常遗传自两名携带者，携带者的健康很少受到影响，但他们拥有这种疾病的一个突变基因（隐性基因）和一个正常基因（显性基因）。

　　因此两名携带者生育带有两个正常基因的正常孩子的几率为25%（图左），生育同为携带者的健康孩子的几率为50%（图中），生育带有两个隐性基因的患病孩子的几率为25%（图右）。

　　●检查方法

　　1.骨龄检测

　　骨龄检测是通过对手腕、手和骨盆中生长板的X光片，可用于确定婴儿或儿童是否具有与其年龄相称的高级骨骼发育。可以帮助医生监测非典型先天性肾上腺增生症儿童的生长情况，也可用于监测患有经典病症的儿童的治疗。

　　2.ACTH1-24兴奋试验

　　对于经典型21-羟化酶缺陷症患者，根据临床表现和基础17-OHP（17-羟孕酮），一般可以明确诊断。血清17-OHP基础值不能提供足够的诊断依据时，有必要进行ACTH（促肾上腺皮质激素）1-24兴奋试验。一般而言60分钟时17-OHP水平在10ng/ml以上考虑非经典型21羟化酶缺陷症的诊断。每个实验室都应根据21羟化酶缺陷症杂合子携带者和正常人确定出自己的诊断标准。

　　3.性染色体检查

　　女性细胞核染色质为阳性，男性则为阴性，女性染色体计数性染色体为XX，男性则为XY,可确定其真正性别。

　　4.失盐的检查

　　PRA（血浆肾素活性）值升高，特别是PRA与24小时尿醛固酮比值增加标志着醛固酮合成障碍。在循环血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病例中这些指标也会升高，这样没有很好控制的单纯男性化患者的生化表现会与失盐型混淆。盐皮质激素治疗可以抑制这些患者的肾上腺，有助于二者的鉴别。理想状态下，血浆和尿醛固酮水平应该与PRA和钠平衡相关，从而有助于对临床类型的准确判断。在分析肾素水平的意义时，必须注意新生儿正常值高于年龄较大的儿童。

　　5.B型超声检查

　　先天性肾上腺皮质增生女性假两性畸形的内生殖器正常，B超和经插管X线造影能显示子宫和输卵管。B超、CT、MRI有助于鉴别肾上腺增生或肿瘤，先天性增生为双侧肾上腺对等增大，而肿瘤多为单侧孤立肿块，可有钙化，因出血和坏死可形成液化腔。

　　6.其他

　　女性肾上腺皮质增生假两性畸形者，用尿道镜检查尿生殖窦，可见阴道开口于子宫颈，若家族中有21-羟化酶缺乏者，可采用聚合酶链式反应（PCR）、羊膜细胞HLA分型和DNA进行分析。

　　●治疗方式

　　1.及时纠正水、电解质紊乱

　　主要针对失盐型患儿，静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒则用0.45%氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松，若低钠和脱水不易纠正，则可肌肉注射醋酸脱氧皮质酮（DOCA）或口服氟氢可的松，脱水纠正后，糖皮质激素改为口服，并长期维持，同时口服氯化钠。其量可根据病情适当调整。

　　2.药物治疗

　　经典CAH患者一生都需要每天服药。，如果患者停止服药，症状会再次出现。

　　（1）糖皮质激素糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减轻雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。

　　（2）盐皮质激素盐皮质激素可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。可口服氟氢可的松，症状改善后，逐渐减量，停药。因长期应用可引起高血压。0.1mg氟氢可的松相当于1.5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。

　　在皮质激素治疗的过程中，应注意监测血17-羟孕酮或尿17-酮类固醇，失盐型还应该监测血钾、钠、氯等，因为身体在生命的不同时期会产生不同量的皮质醇，因此有时患者的药物剂量可能过高或过低，需要及时调整。

　　服用过多的药物来替代皮质醇会导致库欣综合征的症状。这些包括：

　　体重增加、增长放缓、皮肤上的妊娠纹、圆脸、高血压、骨质流失、高血糖

　　如果出现这些症状，请务必告知医生，以便调整药物剂量。

　　3.手术治疗

　　男性患儿无需进行手术治疗，女性患儿可能需要手术，例如，如果生殖器的变化影响了尿流，则需要进行手术。

　　女性两性畸形患儿宜6个月～1岁时进行阴蒂部分切除术或矫形术，但具体手术治疗时间父母应与孩子主治医生多交流，以确定最佳治疗时机。

　　1.产前诊断